Esclerosis Múltiple
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante del sistema tema nervioso central, que habitualmente se caracteriza por ataques recurrentes de disfunción neurológica focal y multifocal.
Los síntomas y signos clásicos de EM dependen de la localización del foco de desmielinización y pueden incluir una variedad de disfunciones que no son específicas para la EM, tales como alteración de la visión, ataxia y temblor intencional, debilidad o parálisis de una o más extremidades, espasticidad y problemas vesicales. Hay,sin embargo, tres anormalidades, altamente sugestivas de EM:

* Neuritis óptica, la cual es el síntoma inicial en cerca del 25% de los pacientes
* Oftalmoplejia internuclear que se asocia con nistagmus monoocular
* Signo de Lhermitte, que es una sensación "eléctrica" por detrás del cuello y de la espalda que llega hasta las piernas (al flexionar el cuello).

En fibras nerviosas normales mielinizadas, la conducción ocurre de manera saltatoria; las corrientes de acción se confinan a las secciones no mielinizadas del axón saltando de un nódulo de Ranvier al siguiente. Este tipo de conducción es mucho más eficiente desde el punto de vista energético que la transmisión a través de la superficie del axón entero, aumentando así la velocidad de conducción con una pérdida mínima de energía.
La desmielinización de una porción de la fibra nerviosa normalmente mielinizada, puede conducir a: bloqueo de la conducción en el sitio de la pérdida de mielina, disminución de la velocidad de conducción nerviosa a través de la fibra alterada y fatiga subjetiva aumentada o un mayor consumo de energía.
La disfunción neurológica observada en la EM es una reflexión de la alteración de la conducción a través de segmentos parcial o completamente desmielinizados o de una fibra nerviosa mielínica. Además, el hecho de que el tiempo de conducción a través de los segmentos desmielinizados disminuye con aumento de la temperatura puede explicar por qué los síntomas clínicos de EM se empeoran al aumentar la temperatura corporal.
Epidemiología
En los Estados Unidos (1990) se estima que hay de 250,000 a 350,000 personas diagnosticadas de EM por médicos especializados con una mayor incidencia (al menos 60%) en mujeres.
La edad de principio generalmente es entre los 15 y los 50 años y la mayoría de los pacientes se diagnostican durante la tercera y cuarta décadas de la vida.
Existe una relación intensa entre la latitud geográfica y el riesgo de desarrollar EM. La prevalencia varía de 5 a 10 por 100,000 habitantes en zonas tropicales a 50 a 100 por 100,000 habitantes en zonas templadas.
La prevalencia también varía con la raza, observándose más alta entre europeos, nórdicos y aquellos con acendencia de europeos originarios del norte de Europa. La enfermedad es rara entre las poblaciones asiáticas y casi desconocida en la población negra del África. La incidencia de EM en los negros americanos es mucho mayor que en África aunque es sólo el 40% del número de americanos caucásicos.
La distribución geográfica que no es aleatoria de la EM ha permitido desarrollar varios estudios epidemiológicos, la mayoría de los cuales se basan en la geografía y han clasificado la prevalencia en grupos de alto, mediano y bajo riesgo. Las áreas de alto riesgo con cifras de 30 por 100,000 habitantes incluyen Europa Septentrional, los estados nórdicos de la Unión Americana y Canadá, la porción sur de Australia y Nueva Zelandia. Regiones de riesgo medio con índices de prevalencia entre 5 a 25 por 100,000 habitantes incluyen Europa Meridional, la porción sur de los Estados de la Unión Americana y la porción norte de Australia. Áreas de bajo riesgo con prevalencia menor de 5 por 100,000 habitantes incluyen Asia y parte de Sudamérica.
Con la evidencia importante de susceptibilidad a una influencia genética en la EM, tanto los pacientes con EM como sus familiares se preocupan y cuestionan acerca del riesgo de otros miembros de la familia para desarrollar EM. Para enfermedades en las cuales el modo exacto de transmisión no está bien dilucidado, como en la EM, el consejo genético utiliza riesgos de recurrencia empíricos que son basados en datos de observación clínica mas que en modelos teóricos. Aproximadamente el 20% de los sujetos con EM tienen al menos un familiar con EM, posible EM, o neuritis óptica. El riesgo de un hijo de un paciente con EM es de un 4% y de un familiar de un sujeto con EM es de 4 a 5%. Aunque los riesgos de recurrencia en parientes y en niños de sujetos con EM parecen ser relativamente bajos, existen 40 a 50 posibilidades más altas que el 0.1% de prevalencia de EM en la población general de British Columbia en Canadá.
Los estudios de patrones de herencia han demostrado que las enfermedades autoinmunes como la EM no siguen un patrón mendeliano común, probablemente debido a los focos susceptibles múltiples involucrados en esta enfermedad.
Hasta la actualidad, no se ha encontrado un antígeno específico para la EM y el papel preciso de las células T en esta enfermedad tampoco se ha definido en forma completa. La hipótesis que la EM es una enfermedad autoinmune se basa en los cambios inmunes encontrados en el LCR y en el encéfalo de los pacientes con EM. Sin embargo, además de las respuestas localizadas inmunes dentro del SNC, se han correlacionado anormalidades inmunes medibles de la enfermedad y que también se han encontrado en el compartimento inmunoperiférico. Las anormalidades inmunes observadas se cree que reflejan fundamentalmente defectos inmunoregulatorios en la función de células T que están asociadas con hiperactividad de las células T y B.

Evolución de la EM
Según el curso clínico, la EM habitualmente se caracteriza por un curso crónico progresivo, de remisiones y exacerbaciones o un curso clínico benigno. En cerca del 20% de los pacientes la enfermedad será esencialmente benigna, con pocas o ninguna exacerbación y con incapacidad residual mínima o nula.
El curso más común es de exacerbaciones y remisiones, con ataques que ocurren en forma aleatoria por algunos años, más fre cuentemente durante los primeros 3 o 4 años después del inicio. La extensión de la recuperación varía en forma importante entre pacientes de un ataque al siguiente, aunque es frecuente que aumenten progresivamente con cada ataque los déficits permanentes.
Cuando la enfermedad sigue un curso progresivo crónico desde el inicio (lo cual es más común cuando el inicio ocurre después de la edad de 40 años), ésta es habitualmente una evolución lenta pero inexorable con detrimento de las funciones de la médula espinal.
La mayoría de los pacientes con EM que tienen exacerbaciones y remisiones en el momento del diagnóstico, finalmente desarrollará enfermedad crónica progresiva. En un 30 a 40% de los casos la conversión se hará dentro de 6 a 10 años del inicio de su enfermedad y 58% se convertirán dentro de los 11 a 15 años siguientes. Después de una duración de 25 años de la enfermedad, el 90% de los que iniciaron EM con exacerbaciones y remisiones han desarrollado ya la enfermedad progresiva. Así, el porcentaje de pacientes que se convierten de exacerbaciones y remisiones a la forma crónica progresiva, aumenta con la duración de la enfermedad.
La muerte por suicidio se ha reportado que es 7.5 veces más frecuente entre pacientes con EM que aquellos en edades semejantes de la población general.
Pronóstico
Las implicaciones económicas de la EM son enormes tanto para los pacientes como sus familiares. Además de los costos de manejo médico y de la pérdida de ingresos de los pacientes afectados con esta enfermedad en sus épocas de actividad productiva, la enfermedad también limita el status económico de los miembros de la familia del paciente. Se estima que los costos de la EM de los pacientes alcanzan casi el 40% de sus ingresos de toda la vida.
El pronóstico general de los pacientes con esclerosis múltiple (EM) establece que al alcanzar 15 años después del inicio de su enfermedad, el 50% tienen posibilidad de caminar sin ayuda. La otra mitad de los pacientes necesitarán ayuda para la deambulación o estarán en una silla de ruedas.


Diagnóstico
El diagnóstico de EM se basa fundamentalmente en dos parámetros. Por un lado los hallazgos en los estudios de imagen por Resonancia Magnética en los que se presentan (en las imágenes dependientes de T2) áreas hiperintensas de localización fundamentalmente periventricular en la substancia blanca subcortical en múltiples localizaciones así como también en la médula espinal; este estudio permite visualizar no solamente la localización de las áreas desmielinizantes sino también en forma seriada pueden realizarse evaluaciones para valorar la evolución clínica y subclínica de la enfermedad. Los otros estudios básicos para el diagnóstico son la determinación de bandas oligoclonales, la determinación de la proteína básica de la mielina y la medición de las inmunoglobulinas en el líquido cefalorraquídeo. Estos dos factores, en conjunto con la información clínica, permiten establecer con ciertas bases de seguridad el diagnóstico de esta enfermedad.
Tratamiento
En relación al tratamiento de la esclerosis múltiple podemos dividirlo en dos tipos: el tratamiento sintomático y el tratamiento de la fase aguda de la EM así como los tratamientos en investigación y la terapéutica preventiva. El tratamiento sintomático de la esclerosis múltiple incluye medicamentos para corregir las alteraciones del tono afectivo asociadas a la EM como son la depresión y la hiperforia, la disfunción cognoscitiva, los problemas visuales, las parestesias y la fatiga. Lo primero o sea las alteraciones del afecto se manejan con antidepresivos tricíclicos o con los de cuarta generación que incluyen los bloqueadores de la recapturación de serotonina. Las alteraciones cognoscitivas con terapia cognoscitiva; los trastornos de la visión con el uso de prismas o bloquear la visión de un ojo con parches para evitar la diplopia; las parestesias con antidepresivos y anticonvulsivos y la fatiga con hidrocloruro de amantadina, con pemoline o metilfenidato. Otros síntomas que son asequibles a tratamiento son la disfunción vesical que se caracteriza por incapacidad para almacenar la orina en la vejiga; se maneja con anticolinérgicos, amitriptilina o oxibutilina y la incapacidad para vaciar la vejiga con cateterización repetida y las infecciones, con antibióticos o antisépticos urinarios. El temblor cerebeloso se puede tratar con isonazida o glutetimida y la espasticidad con diazepam, blacofen, tizanidine o terapia física. En cuanto al tratamiento del dolor en la EM, si éste es debido al atrapamiento de un nervio periférico o a desbalance muscular, deben de manejarse con los tratamientos apropiados para estos problemas y si se trata de un dolor intrínseco de EM como la neuralgia del trigémino o el dolor neurítico del tronco y las extremidades, se utiliza la carbamazepina.
En cuanto al tratamiento con esteroides de las fases agudas de EM, generalmente se usa la metilprednisolona a una dosis de 1000mg en cuatro dosis repetidas, intravenosas, por 3 días, seguidas de prednisona a la dosis oral de 1 mg/kg de peso corporal durante 11 días para después disminuir gradualmente 20mg por día y luego 10 mg cada tercer día hasta suspenderlo en unas semanas. Las terapias en investigación para EM incluyen la 4 aminopiridina (4-AP) cuyo modo de acción es a través del bloqueo de los canales de potasio (a una dosis de 10 a 50 mg por día) en dosis divididas por 12 semanas, con mejoría del déficit en el 30% de los pacientes y mejoría en la función en un 16% y el uso del copolymero 1 cuyo modo de acción es análogo a la proteína básica de la mielina que induce una tolerancia inmunológica con dosis de 20 mg por día por inyección subcutánea. Aparentemente, los estudios piloto han demostrado una reducción significativa en las recurrencias de la esclerosis múltiple. Otros tratamientos en investigación incluyen los antígenos de mielina cuyo mecanismo de acción es a través de inducción de tolerancia inmunológica por células inmunes gastrointestinales a una dosis de 300mg por día por vía oral. En cuanto a los medicamentos profilácticos para evitar las recaídas de la esclerosis múltiple, el más importante es el interferón beta, un agente antiviral que aumenta la función de las células T supresoras en EM, inhibe la síntesis de IFN-GAMA, TNF y LT in vitro y posiblemente in vivo, inhibe la proliferación de linfocitos e induce las citoquinas inmunosupresoras. Se han realizado varios protocolos con un buen número de pacientes tratados con interferón beta-1b a dosis de 8 millones de unidades subcutáneas cada tercer día y después de valorar la respuesta clínica por las diferentes escalas aceptadas para esclerosis múltiple, así como con imagen por resonancia magnética practicada periódicamente, demostraron un evidente efecto benéfico disminuyendo en un 30% la frecuencia de recidivas o de exacerbaciones en los pacientes evaluados por un lapso mínimo de dos años. Las reacciones colaterales observadas con este medicamento han sido mínimas y en general es un medicamento bien tolerado.
El tratamiento con interferón beta-1b no es una cura para el tipo de EM con exacerbaciones y remisiones. Aunque la exacerbación anual se observó reducida dramáticamente en los protocolos clínicos, casi todos los pacientes de EM con exacerbaciones y remisiones finalmente tuvieron una exacerbación. Sin embargo, los ataques que ocurrieron fueron en general mucho menos intensos y de más corta duración que los previos.
En general, puede decirse que el interferón beta-1b es bien tolerado cuando se usa apropiadamente y los pacientes que lo reciben disminuyen la frecuencia de sus recurrencias durante los años en que se utiliza este tratamiento.
Las enfermedades desmielinizantes comprenden un grupo de problemas neurológicos de importancia tanto por su frecuencia como por la incapacidad que ocasionan. Estas enfermedades tienen en común la destrucción focal o en placas o parches de las vainas de mielina en el SNC con una respuesta inflamatoria concomitante. La más común de estas enfermedades es la esclerosis múltiple y hay otras entidades relacionadas aunque diferentes porque en estas no hay respuesta inflamatoria; es el caso de la encefalomielitis diseminada aguda, la encefalomielitis necrosante hemorrágica aguda y la mielopatía asociada al virus HTLV-1 (virus linfotrópico de células T humanas tipo I) también descrita como paraparesia espástica tropical.
La esclerosis múltiple es una enfermedad del sistema nervioso central en la que ocurre desmielinización de la fibra nerviosa que conduce a trastornos en la conducción. Hay evidencias de su naturaleza autoinmunitaria.
Su curso es crónico y progresivo, con remisiones y exacerbaciones y en ocasiones el curso es benigno; lo más frecuente es lo segundo.
El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y en estudios auxiliares: IRM del SNC y la médula y en el LCR, la determinación de bandos oligoclonales, de la proteína básica de la mielina y la medición de las inmunoglobulinas.
P A C NEUROLOGIA/ PARTE DEL LIBRO 3

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